医保基金自查自纠工作方案10篇医保基金自查自纠工作方案 医院卫生院医保基金自查自纠整改工作报告[键入文档副标题]李老师制作。 医院卫生院医保基金自查自纠整改工作报告 本年度的医保工作在医保部下面是小编为大家整理的医保基金自查自纠工作方案10篇,供大家参考。
篇一：医保基金自查自纠工作方案
卫生院医保基金自查自纠整改工作报告 [键入文档副标题] 李老师制作。医院 卫生院 医保 基金 自查自纠整改 工作 报告
本年度的医保工作在医保部门的监督指导下，在上级部门的关心支持下，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求。经过全院工作人员的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。未出现借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了医保基金的安全运行。
行医过程中，我院一直严格按照《医疗保险定点机构服务协议书》的要求，健全和完善了医保运行机制，使我院医保工作健康、稳定发展，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以患者为中心”的服务理念，完成了本年度参保人员的医疗服务工作，为使医保工作能更进一步，我们全院职工同心协力，对医保工作进行了全面自检自查，现将结果总结汇报如下：
一、存在的问题 (一)参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全; (二)中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间; (三)普通门诊、住院出院用药超量
(四)小切口收大换药的费用 (五)收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置 二、整改情况 (一)关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题 医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
(二)关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题 我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。
(三)关于普通门诊、住院出院用药超量的问题 我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。
(四)关于小切口收大换药的费用的问题 小伤口换药(收费标准为元)收取大伤口换药费用(收费标准为元)。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，
把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年 1-8 月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。
(五)关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题 医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。
通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献!
篇二：医保基金自查自纠工作方案
所有名称都为虚拟。关于医保基金专项行动自查自纠工作总结报告 [键入文档副标题]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
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关于医保基金专项行动自查自纠 工作总结报告
我院自从成为医保定点单位以来，在县医保局的监督指导下，在各级部门关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。根据虚拟县医保局的工作要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，我院立即成立领导小组，由虚拟庄贾同志任组长，对自查过程中发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗机构基本情况 虚拟县中西医结合医院是一级甲等医院，设有内科、外科、妇产科、儿科等。核定床位 100 张，职工 150 名，其中，专业技术人员 70 名，高级职称 50 名，中级职称 70 余名。
二、自查的方式方法 （一）不定时检查患者在院情况
（二）抽查科室病历 （三）重点检查 2021 年审计中发现的重复收费、超医保范围报销等问题 三、自查结果 经自查发现，个别患者存在出院带药超量问题；个别患者收费无相关诊断；从各临床科室病历检查中未发现冒名就医、降低入院标准、串换诊疗项目等违规行为；重点检查 2021 年审计中发现的级别护理重复收费、限工伤药品超范围报销等问题，未发现重复收费和超范围报销。
现将不合理费用 1 万元交医保局，申请扣除。
四、下步措施 （一）高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我院高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，下发院内文件，定期对医保政策进行宣贯并考核。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
（二）规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，热心为参保人员提供咨询服务。参保患者就诊住院时严
格进行身份识别，杜绝冒名住院、挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保部门对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核。
（三）加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。
我医院作为虚拟县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我医院医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。
篇三：医保基金自查自纠工作方案
医保基金监管专项治理自查自纠情况报告关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告县医疗保障局：
根据《河源市医疗保障局关于印发 20xx 年河源市医保基金监管专项治理工作方案的通知》（河医保函 20xx25 号）和《紫金县医疗保障局关于印发 20xx 年紫金县医保基金监管专项治理工作方案的通知》（紫医保函 20xx15 号）的文件精神要求，结合我中心实际情况制定了《20xx 年紫金县妇幼保健计划生育服务中心医保基金监管专项治理工作方案》，我中心医保基金专项行动领导小组对照工作方案，部署我中心医保基金监管专项治理工作任务，对我中心医保基金使用情况进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：
一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论等行为。
二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。
三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为；
但存在有违反限定适应症（条件）用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症（条件），导致费用被报销，我中心加强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。
四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。
五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。
六、有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收
费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。
七、退回违规医疗费用共 10674 元，其中城乡医保基金 10629 元，城职医保 45元，超医保支付范围（限定）费用 2757.75 元，多收床位费 7871.25 元（时间 20xx年 1 月 10 日至 20xx 年 5 月 31 日），关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。
我中心作为紫金县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我中心医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。
篇四：医保基金自查自纠工作方案
基本医疗保险基金自查自纠工作方案按照上级要求，结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题，确保审计整改工作取得实效，就做好我院基本医疗保险基金审计查出问题自查自纠工作，结合我院实际，制定基本医疗保险基金自查自纠工作方案 一、总体要求 （一）指导思想。
按照关于医疗保障工作系列重要批示指示要求，规范我院诊疗服务和收费行为，提高我院精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
（二）工作目标。
通过开展自查自纠工作，努力做到“治已病，防未病”。针对存在问题，查找问题成因，健全内部管理机制，完善内部控制制度，推进我院高质量发展。
（三）基本原则。
1.全面覆盖纳入基本医疗保险基金支付范围的我院所有医疗服务行为和医疗费用。
2.重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销、虚假结算、人证不符、诱导住院、
3 无指征住院等行为。
二、治理内容 结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题进行全面自查，重点关注以下几个方面: (一)串换药品耗材套取医保基金 (二)串换诊疗项目套取医保基金 (三)超标准收费 (四)诱导住院过度医疗 (五)重复收费 (六)违规线下采购高值耗材 (七)违规线下采购药品 (八)挂床等套取医保基金 (九)药品货款结算不及时(含国家集中带量采购) (十)虚开西药等骗取医保基金 (十一)其他违规收费问题 (十二)虚开诊疗项目骗取医保基金 三、工作步骤 （一）成立工作小组。
组
长：
副组长：
成
员：
（二）开展自查自纠。医院各相关部门对照治理方案逐
4 项检查，深入剖析问题根源，明确整改措施，并将检查结果汇总、整改报告交至院办。
（三）基金监管常态化。医院各相关部门以此次检查为契机，强化行业自律，总结归纳监督检查管理办法，形成高压医保监管的长效机制。
四、工作要求 （一）要切实提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各职能科室要切实增强政治意识、提高政治站位，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。
（二）要切实全面排查整改。要坚持问题导向，针对自查问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。
（三）要切实加强内部管理。强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度。
（四）要切实形成监管合力。各科室加强沟通协调，共
5 同完成自查整改；对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的医护人员，要将相关问题线索移交上级部门处理。
篇五：医保基金自查自纠工作方案
开展医保基金监管专项治理自查自纠状况报告范文关于开展医保基金监管专项治理自查自纠状况报告 县医疗确保局：
依据《河源市医疗确保局关于印发 20xx 年河源市医保基金监管专项治理工作方案的通知》〔河医保函【20xx】25 号〕和《紫金县医疗确保局关于印发 20xx 年紫金县医保基金监管专项治理工作方案的通知》〔紫医保函【20xx】15 号〕的文件精神要求，结合我中心实际状况制定了《20xx 年紫金县妇幼保健计划生育服务中心医保基金监管专项治理工作方案》，我中心医保基金专项行动领导小组对照工作方案，布暑我中心医保基金监管专项治理工作任务，对我中心医保基金使用状况进行了自查自纠，现将自查状况报告如下：
一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证实、结论等行为。
二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。
三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为 ；
但存在有违反限定适应症〔条件〕用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症〔条件〕，导致费用被报销，我中心加 强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。
四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。
五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。
六、有存在多收费行为，我院将强化医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。
七、退回违规医疗费用共 10674 元，其中城乡医保基金10629 元，城职医保 45 元，超医保支付范围〔限定〕费用 2757.75元，多收床位费 7871.25 元〔时间 20xx 年 1 月 10 日至 20xx 年 5月 31 日〕，关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。
我中心作为紫金县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实强化我中心医疗确保基金使用的管理，进一步规范医疗确保基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提升医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，确保医保基金安全，构建和谐医患关系。
篇六：医保基金自查自纠工作方案
所有名称都为虚拟。医院卫生院医保基金使用自查自纠工作总结报告 [键入文档副标题]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
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医院卫生院医保基金使用自查自纠工作总结报告
自从医保审批通过并开始收治医保病人以来，我院医保工作在医保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员与全院职工的共同努力，各项医保工作与各种医保规章制度日趋完善，根据我县职工医疗保险相关制度的要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，我院医保管理小组在院长虚拟庄甄组织下，对全院医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：
一、基本情况 XXXX，位于城关镇，交通不便，为县一级医疗机构，为独立法人资格的综合性营利性医院。
虚拟县中西医结合医院是一所设备配套基本齐全、能提供基本医疗服务和预防保健的一级医院，占地面积近 100 亩，建筑面积 5500 平方米，实有床位数 100 张，现有职工 275 人，
其中卫生技术人员 150 人（高级职称 80 人，中级职称 70 人），研究生学历 30 人，本科学历 50 人，专科学历 70 人。
医院现有设备有：DR/彩超/全自动生化分析仪/血球计数仪/麻醉呼吸机/心电监护仪等，能满足居民的基本需求。
现有内科、外科、全科诊疗、彩超室、检验科、放射科、心电科等等。可以开展常见病、多发病的诊治，外科能开展各种骨折复位固定等手术。
二、自查自纠工作开展情况 （一）自查过程：我院开展的医保基金自查工作由院医保科牵头，医院全程参与配合。自查主要围绕医保就诊病人合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费等方面开展。重点自查2021 年以来所有住院病人中有无存在挂床住院、诱导住院等情形；有无虚构医疗服务、有无伪造医疗文书票据等不规范行为。
（二）自查存在的问题：通过文件所列自查清单我院 1、本院不存在乱收费，更无存在将相关费用转嫁给医保基金支付。
2、本院不存在将细胞因子活化杀伤因子细胞输入治疗等临床研究项目纳入医保结算。
3、本院不存在医保结算药品和医用材料的量与实际进销
存不符现象。
4、本院无违规执行行为和人员； 5、本院无私自联网并使用医保基金行为。
6、本院所使用的药品与医用耗材均采购自国家基药目录，无目录外药品和耗材购进。
7、本院所有药品、医用耗材均按进价零差价销售； 8、本院不存在超医保范围使用医保基金行为； 9、本院收费严格按照物价部门核定的收费项目和标准进行收费，不存在超标准使用医保基金行为； 10、本院不存在分解收费并使用医保基金现象； 11、本院不存在串换或套用编码进行收费并使用医保基金行为； 12、本院不存在重复收费并使用医保基金行为； 13、本院认真核对门诊就诊病人与医保卡一致性，不存在人证不符使用医保基金； 14、不存在无指征开展检查并使用医保基金行为； 15、没有无指证住院并使用医保基金行为； 16、无挂床住院并使用医保基金行为； 17、无分解住院现象； 18、无诱导住院并使用医保基金行为；
三、整改措施 为认真贯彻省市医保基金监管要求，防范医保基金流失，促进医院合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费等涉及医保基金使用行为，拟从以下几方面进一步规范医保基金使用。
1、规范制度建设；根据医保部门要求，规范医院医保基金使用的制度和组织建设，成立由虚拟庄甄院长为组长的医保领导小组，下设医保督查科，负责全院的医保监管工作。完善医院医保管理制度建设，以制度约束医务人员的行为。
2、规范协议执行 组织全体医、药、护及收费人员学习医保法律法规和医保协议内容，认真对待每一个就诊病人，认真核查人和证统一，从医生就医开展，从开具处方开始，均要严格核查就诊人员与医保卡的一致性。收费处负责核对医生处方与医保卡的一致性，坚决杜绝冒名、借用家庭其他成员医保卡等行为。
3、加强平时自查，及时发现问题 定期组织医保、医务、药剂、护理等人员开展医院基金规范使用检查，从就诊病人处方、已出院病人的病历着手，核查医保基金规范使用各个方面，加强病历质量管理，规范医保基金使用五合理要求。
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导
下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构医保管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平，优化补偿工作程序，保证医保工作健康、稳步推进，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
篇七：医保基金自查自纠工作方案
医疗保险基金自查自纠工作报告 为落实*卫财务函【2021】2 号文件精神，《卫生健康委员会关于印发《基本医疗保险基金审计整改自查自纠工作方案》的通知》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照文件要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高思想认识，严肃规范管理
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格按照合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊
疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立 长效控费机制，完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，。
加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗
常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。
四、存在的问题
1、查出
2、手术中麻醉方式：
3、一次性用品：
4、医疗文书书写不规范：收费项目和医嘱不相符（医生工作疏忽，未及时下医嘱）。
5、有个别挂床现象（情况说明：儿童康复科脑瘫患儿按医疗方案要求患儿与家属需要加强亲情交流，利于康复，以至于医护人员处于人文关怀，允许请假回家）。
五、整改措施
1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参
保人员的基本医疗需求得到充分保障。
2021 年 12 月 13 日
篇八：医保基金自查自纠工作方案
使用医保基金专项治理自查整改工作方案根据 2021 年 1 月 12 日，国家医保局、国家卫生健康委联合公布的医保函[2020]9 号文件《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（以下简称《通知》）要求，上级部门将通过“抽查复查”与“飞行检查”，加强医保资金的管理，督促定点医疗机构健全内部管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力。根据《通知》全面覆盖的原则，覆盖 2018 年 1 月 1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。倒查三年。为更好落实规范使用医保基金行为专项治理工作要求，并以此为契机，提高我院医保管理水平，结合我院实际，制定规范使用医保基金专项治理回头看自查整改工作方案。
一、梳理汇总 2018-2020 年医保检查中主要问题（医保办）
医保日常检查、稽查中发现的主要问题有：
（一）非医疗保障支付范围的费用纳入医保结算，主要涉及超限制用药纳入报销。
（二）违反疾病诊疗常规、技术操作规程、医疗保障规定等，为参保人提供打包、过度、重复或无指征的检查治疗； （三）低标准或无指征住院、治疗，分解住院； （四）检查检验阳性率低于规定标准； （五）诊疗执行项目内容与收费内涵不符； （六）过度使用抗生素； （七）现场稽查时存在住院患者不在床现象。
（八）病历书写不规范；
- 2 - （九）开具医嘱不规范； （十）其他不规范情况。
二、整改措施 （一）落实医保扣罚到科室并整改处罚事项（医保办、财务科）
1、医保办梳理 2018 年至今医保扣罚明细，与财务科对照后，明确尚未扣罚到科室的医保处罚事项和金额明细，根据《xx 医院医疗保险管理奖惩暂行办法》（2010 版），按照 3 倍处罚金额列入科室 2021 年 2 月份当月支出，被处罚科室原则上要将处罚落实到处罚事项相关个人，并且做好原因分析落实整改。
2、医保办将梳理出来的近三年我院医保被处罚事项汇总后，按照类别分析问题原因，进行全院通报和培训，举一反三，避免其他科室或类似情况再有发生。如目前仍存在发生同类问题风险的，尽快制定针对性整改方案，争取利用医保控费软件、合理用药软件等信息化手段进行解决；对医保政策理解不到位的，须加强培训。
（二）进一步健全医保管理体系、完善医保管理制度 1、完善管理体系和管理制度（医保办牵头）
调整我院医疗保险管理领导小组，进一步完善医保管理机制和日常管理措施，完善医疗保险管理工作领导小组每季度例会制度、每月医保稽查问题全院通报制度、每月医保问题重点科室主任约谈制度、重大违规事项个人约谈制度、每周医保医疗门诊护理药学物价等部门联合督导制度等，进一步完善常态化医保监管体系和反馈、整改机制。
2、完善对业务科室医保考核体系（医保办牵头）
医保办牵头，质控科、医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，修订 2021 年医院对科室医保考核体系，科室签订医保责
- 3 - 任承诺，细化考核细则，每月考核落实到位。
3、完善医保医师考核体系（医保办 医务科 门诊部 药学部）
医保办牵头，医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，制定我院对医保医师管理和考核办法，动态调整医保医师资质，对达不到医保考核标准要求的医师，考核结果要和医保医师资质、评先评优等挂钩，对医保督导中发现医师有严重违规行为的，要按照执业医师相关管理规定进行处理。
（三）充分利用信息化手段，规范诊疗行为 为进一步做好医保结算管理，确保严格执行医保三大目录，规范诊疗行为，要充分利用信息化手段，进一步分析医保控费软件、合理用药软件等信息平台抓取的违规行为，完善平台管理措施，最大限度将医保规则嵌入软件系统，规范诊疗过程，特别是严格执行三大目录、医嘱和收费、检验检查结果匹配、限病种用药等要求，确保管控措施覆盖门诊大病和医保住院全部医疗过程和全部患者，杜绝管理盲区。
（四）加强医保政策培训及考核 医院进一步加强对临床科室医保政策的培训及考核，定期召开医保政策培训会，春节前组织一次全员医保政策培训专题培训会，医保办要定期对医保医师进行考核。医保办开放政策解读窗口，进一步做好医保政策的宣传工作。医务科、药学部、设备动力科、财务科、物价办要分别做好诊疗规范、合理用药和合理使用抗生素、新增设备培训和操作规程、医疗服务项目收费标准和内涵解读和培训等，同时要加强日常督导和检查，发现问题及时整改。
三、工作要求 （一）提高医保管理工作的责任意识
- 4 - 全体医务人员和相关职能科室要充分认识医保管理工作的重大意义，要充分认识维护医保基金安全、规范医疗行为的重大意义，临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
（二）严格落实制度要求 医保办要按照医院管理制度要求，严格落实定期通报、科室医保医师约谈、联合督导等工作制度，留存好工作档案，并且按照处罚要求落实，必须做到有规必行，严禁出现有制度不执行、或打折扣执行等情况。
附件：1、xx 医院医保日常抽查违规处罚单
2、xx 医院医保联合督导单
3、xx 医院医保工作谈话表
5 附件 1
x xx 医院医保日常抽查违规处罚单
抽查内容
患者住院在床情况 证件存放 情况 特需医疗书填写情况 中医治疗患者
签字情况 住院 一览表 床头牌
病历书写 其它 总床位数 住院总人数 职工医保人数 居民医保人数 特殊人员 自费人数 在床人数 不在床人数 请假人数 有证人数 无证人数 抽查份数 合格份数 不合格份数 抽查份数 合格份数 不合格份数 医保标志 更换或有无 病历雷同 假病历或报告
检查结果
符合率
6 处罚依据 在床率抵于 95% 每例 50 元 无请假不在床
例 处罚金额
元
青五医字[2010]52 号《xx 医院 医疗保险管理奖惩暂行办法》
未集中保管住院参保患者相关证件 每例 50 元 无证件患者
例 处罚金额
元 “住院一览表”中人数与实际住院医保人数不符或无“医保”标志等 每例 50 元 人数不符
例
无标志
例
处罚金额
元 住院医保患者无床头牌或床头牌更换不及时等 每例 50 元 无床头牌或更换不及时
例
处罚金额
元 “特需医疗服务协议书”使用不规范等 每例 50 元 自负比例医或患不签字
例 处罚金额
元 病历规范（病历雷同、虚假病历或报告等）
每例 200 元 病历雷同、虚假病历/报告 例 处罚金额
元
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
7
附件 2
xx 医院医保多部门联合督导单
督导时间 督导中发现的问题 责任人 督导人 整改计划及措施 完成时限 追踪评价 备注
备注：1、督导员职责：重点检查有无违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为进行现场督导，建立督导问题台账，明确责任人，限期整改到位，发现问题及时跟踪，确保整改落实情况环式管理。
2、临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
附件 3
xx 医院医保工作谈话表 时间
地点
谈话人员签字：
被谈话科室/人员签字：
谈话事项
会议记录（包含主要问题、整改要求和整改事项）
xx 医院办公室
2021 年 9 月 10 日印发
篇九：医保基金自查自纠工作方案
保中心关于医保基金监管专项治理工作的自查自纠情况报告根据《河源市医疗保障局关于印发 20xx 年河源市医保基金监管专项治理工作方案的通知》（河医保函【20xx】25 号）和《紫金县医疗保障局关于印发 20xx 年紫金县医保基金监管专项治理工作方案的通知》（紫医保函【20xx】15 号）的文件精神要求，结合我中心实际情况制定了《20xx 年紫金县妇幼保健计划生育服务中心医保基金监管专项治理工作方案》，我中心医保基金专项行动领导小组对照工作方案，部署我中心医保基金监管专项治理工作任务，对我中心医保基金使用情况进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：
一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论等行为。
二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。
三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为 ；
但存在有违反限定适应症（条件）用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症（条件），导致费用被报销，我中心加 强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。
四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。
五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。
六、有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。
七、退回违规医疗费用共 10674 元，其中城乡医保基金 10629元，城职医保 45 元，超医保支付范围（限定）费用 2757.75 元，多收床位费 7871.25 元（时间 20xx 年 1 月 10 日至 20xx 年 5 月 31 日），关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。
我中心作为紫金县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我中心医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。
篇十：医保基金自查自纠工作方案
保基金使用情况自查自纠整改工作总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
医保基金使用情况自查自纠整改 工作总结 报告
为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2022 年 3 月 1 日至 2022 年 5 月 5 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
一、存在的问题 1、所开口服药物与诊断不符。
2、超范围检查，超标准收费。
3、病历书写不规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不规范现象。
二、整改措施 1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生,所开的药物必须与诊断相符，杜绝大检查；严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、建立长效控费机制，完成各项控费指标 充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到 90%以上。
3.加强医务人员在病例书写方面学习，不断完善病例。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平。
我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
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